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遂寧市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員選聘公告

為進一步動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，持續(xù)保持嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，全方位維護醫(yī)?；鸢踩８鶕?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《遂寧市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，我局決定面向社會公開選聘醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員10名，現(xiàn)將有關(guān)事項公告如下。

一、社會監(jiān)督員的工作職責(zé)

（一）對全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保人使用醫(yī)?；鹦袨檫M行日常監(jiān)督,并及時向遂寧市醫(yī)療保障局反饋，同時提出合理、公正、客觀的意見和建議。

（二）對全市各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過程中依法行政、工作作風(fēng)、廉潔自律等行為進行監(jiān)督，并及時向遂寧市醫(yī)療保障局反饋

（三）根據(jù)遂寧市醫(yī)療保障局的安排部署，參加遂寧市醫(yī)療保障局組織的相關(guān)宣傳、培訓(xùn)及研討等活動。

（四）主動宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識。

（五）廣泛聽取、了解和收集社會各界對醫(yī)保工作的意見和建議，并及時以書面或電子郵件形式向遂寧市醫(yī)療保障局反饋。

二、社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容

（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

3.通過虛假宣傳、違規(guī)減免自付費用、返現(xiàn)回扣、贈送禮品等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；

4.為參保人員提供虛假發(fā)票的，將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金支付范圍的，將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

5.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

6.過度檢查、過度治療的，違反藥品目錄規(guī)定、超出藥品限制使用條件使用藥品的；

7.違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目價格政策進行收費的；

8.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；

9.拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的；

10.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

（二）對定點零售藥店及其工作人員的監(jiān)督

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證的；

2.為參保人員套取現(xiàn)金或串換藥品、耗材購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

3.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

4.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，利用個人賬戶充值會員卡、儲值卡等代金卡；

5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；

6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

（三）對參保人員的監(jiān)督

1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法謀利的；

4.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

（四）對醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

1.工作人員未履行醫(yī)療保障法定職責(zé)的；

2.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員擅自更改醫(yī)療保險繳費基數(shù)、費率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險費的；

4.各級醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的；

5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

（五）對其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為的監(jiān)督

三、聘任條件

（一）政治堅定，遵紀(jì)守法，廉潔自律，堅持原則，公道正派，有較強的社會責(zé)任感，敢于同不正之風(fēng)作斗爭。

（二）熟悉醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策制度，熱心志愿者服務(wù)等公益活動。

（三）工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)意識強，善于聯(lián)系群眾，民主作風(fēng)好，有一定的代表性，在群眾中有較高威望。

（四）具備與履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力等。

（五）不存在以下情形：

1.曾因違反相關(guān)規(guī)定被各級醫(yī)療保障部門解除醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員身份的；

2.受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的；

四、選聘程序

（一）發(fā)布公告

2021年7月23日通過遂寧市醫(yī)療保障局官網(wǎng)（sylbzj.suining.gov.cn）及微信公眾號發(fā)布選聘信息。

（二）報名方式

方式一：郵寄報名。將《遂寧市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名表》、身份證復(fù)印件郵寄至遂寧市醫(yī)療保障局基金和大數(shù)據(jù)科，申請辦理報名手續(xù)（地址：遂寧市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)明月路206號4樓402室）。

方式二：電子郵件報名。將《遂寧市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名表》、身份證掃描件發(fā)至郵箱snsylbzjjjk@163.com，申請辦理報名手續(xù)。

報名時間：2021年7月23日至8月22日。

（三）資格審核

報名結(jié)束后，市醫(yī)保局組織資格審核，在符合選聘條件的人員中擇優(yōu)確定擬聘任人選。

（四）公示

在遂寧市醫(yī)療保障局官網(wǎng)公示擬聘任人員，公示期為7個工作日。對于公示期間收到的異議進行處理，如有實據(jù)顯示相應(yīng)人員不符合選聘條件，取消其擬聘人選資格；如證據(jù)顯示的情況難以立即判斷真?zhèn)危瑫壕徠赣?，待查實并做出結(jié)論后決定是否聘用。

擬聘人員被取消資格或自愿放棄資格的，將其他符合條件的報名人員經(jīng)公示后遞補。

（五）聘用

公示期滿，未發(fā)現(xiàn)存在影響聘用的情形的人員，由遂寧市醫(yī)療保障局正式聘用。

五、其他

醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員的工作為自愿性、無償性工作，以社會監(jiān)督員身份參加相關(guān)活動無任何形式的勞務(wù)報酬。社會監(jiān)督員提供欺詐騙保違法違規(guī)線索的，按照《遂寧市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》相關(guān)規(guī)定辦理。

遂寧市醫(yī)療保障局

2021年7月23日

附件1：遂寧市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名表.docx

附件2：遂醫(yī)保發(fā)〔2021〕34號 關(guān)于印發(fā)《遂寧市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》的通知.pdf